新材料生產(chǎn)單位基本情況

單位名稱

單位性質(zhì)

法定代表人

注冊地

注冊資本

股權結構

主營業(yè)務

通訊地址

員工總數(shù)

研發(fā)人員數(shù)

年主營收入（萬元）

研發(fā)經(jīng)費占比

聯(lián)系人

聯(lián)系電話（手機）

投保新材料情況

投保新材料名稱

對應《目錄》版本及編號

 年版第  號

年生產(chǎn)量

投保數(shù)量

與用戶合同中，投保新材料的合同金額（萬元）

保險金額（萬元）

保險費率（%）

保費金額（萬元）

申請補貼金額（萬元）

承保保險公司名稱

投保時間

 年  月  日

保險期間

 年  月  日 至  年  月  日

投保新材料主要

技術指標

核心技術與

知識產(chǎn)權情況

新材料用戶單位基本情況

單位名稱

單位性質(zhì)

法定代表人

注冊地

注冊資本

主營業(yè)務

通訊地址

聯(lián)系人

聯(lián)系電話（手機）

該新材料的年使用量

該新材料的

應用情況

請說明用戶采購投保新材料用于生產(chǎn)何種產(chǎn)品

新材料生產(chǎn)單位關于填報內(nèi)容真實性的承諾

 （簽字/蓋章）

 年  月  日  

新材料用戶單位關于填報內(nèi)容真實性的承諾

 （簽字/蓋章）

 年  月  日  

承保保險公司關于填報內(nèi)容真實性的承諾

承保保險公司：

（簽字/蓋章）

 年  月  日

保險經(jīng)紀公司（如有）：

（簽字/蓋章）

 年  月  日

省級工業(yè)和信息化主管部門、中央企業(yè)意見

 （簽字/蓋章）

 年  月  日