企業名稱

統一社會信用代碼

所屬行業

企業地址

聯系人

聯系方式

國家高新技術企業證書編號

或科技型中小企業證書編號

擬掛牌板塊

 □精選層（股改）

賬號信息

開戶名：

開戶行：

賬  號：

營業收入（萬元）

繳納稅收（萬元）

2020年

2021年

（預估）

推薦機構

保薦人

聯系方式

我公司承諾申請備案表信息填報準確真實，如有虛假瞞報，愿承擔相應責任并放棄享受相關補助政策。

 （企業蓋章）

企業法人（簽字）：

日期：2021年  月  日